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医療法人 平心会
ひらしま小
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予防接種予約受付
下記の情報を入力お願いします
※接種3日前まではネット予約可、
2日前からは電話での予約のみ
となります
接種者の氏名（漢字）
接種者の氏名(カタカナ)
生年月日
電話番号
当院を初めて受診される方は住所を記載してください
1か月以内に予防接種を受けている方はその種類と日付を記載してください(当院で接種されたものであれば記載不要)
今回、接種を希望するワクチンの種類（複数ある場合はすべて全て選択）
ロタ
ヒブ
小児用肺炎球菌
B型肝炎
四種混合
BCG
日本脳炎
水痘
麻疹風疹（MR）
おたふくかぜ（ムンプス）
二種混合（DT）
子宮頸がん（HPV）
今回受ける予防接種は何回目ですか？2回目以降の場合は前回接種の日付を記入お願いします。当院で接種したものであれば記載不要です。
接種希望日
希望時間帯
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